uzmanlık tezi materyal ve metod

 MATERYAL ve METOD

 

               

  Haziran 2002-Temmuz 2008 tarihleri arasında Ankara Numune Eğitim ve Arastırma Hastanesi 1. Plastik Cerrahi Kliniği`ne akut periorbital yaralanma şikayetiyle başvurmuş, zigoma fraktürü tanısı konmuş ve tedavi edilmiş 145 hasta retrospektif olarak incelenmiştir.

   Yanlızca ark fraktürü olan hastalar ile zigoma fraktürü ile birlikte orbita tabanında da defekt olan hastalar çalışmaya dahil edilmiş olup, bunun dışında ki orbita medial duvarı ve le-fort fraktürleri olan hastalar çalışmaya dahil edilmemiştir. 

 

Hasta Bilgilerinin Toplanması:

Her hasta için acil bölümünün kartları ve tüm klinik notları ve operasyon kayıtları özetlenmiştir.

Bu konuyla ilişkili radyoloji kayıtları incelenmiştir.

Yaş, cinsiyet, travmanın etyolojisi, göz yaralanması, kafa travması ve uzak organ yaralanmaları tercih edilen tedavi yöntemi (cerrahi ya da medikal) ile bilgiler toplanmıştır.

Hastaların ortalama yaşı 6 ile 81 arasında idi ve 1-10, 111-20, 21-30, 31-40, 41-50, 51-60,    61-70 ve  70 üzeri olmak üzere 8 gruba ayrılmıştır.

Birlikte bulunan maksillofasyal yaralanmalar kaydedilmiştir.

Kırıkların tespiti hasta dosyalarından anamnez, direkt grafilerin ve BT’ lerin yeniden incelenmesi ile yapılmıştır.

Hastaların takipleri hastanın muayenesi, poliklinik kayıtlarının incelenmesi, hastayı opere eden doktorla görüşme ile sağlanmıştır.

 

 

 

Travmanın etyolojisi;

 

 1’den 4’e kadar sıralanmıştır;

 

1.Darp

2.Trafik kazası

3.Düşme

4. Çarpışma   

 

 

Kırık şekillerinin sınıflandırılması;

  Yapılan tedavinin daha iyi anlaşılabilmesi amacı ile kırıklar,  Jackson`ın 1989 yılında tanımlamış oldugu sınıflamaya göre sınıflandırılmıştır. Buna göre hastalar 4 gruba ayrılmıştır.

Tip 1 kırık; Düşük enerjili yaralanmalar sonucu meydana gelen, konservatif tedavi edilen hastalar, çalışmamızda 14 hasta bu gruba dahil edilmiştir.

Tip 2 kırık; Yüksek enerjili yaralanma sonucu meydana gelen segmental kırıklardır. Hastaların 56’sı  bu gruba dahil edilmiştir.

Tip 3 kırık; Orta enerji yaralanmaları sonucu meydana gelen tripot zigoma fraktürleridir. Hastaların 67’si bu gruba dahil edilmiştir.

Tip 4 kırık; Korpusta kırık hatları olan kompleks kırıklardır. Hastaların 8’i bu gruba dahil edilmiştir.

 

Operasyon zamanı;

 

   Travmanın olduğu andan operasyona kadar geçen süre her hastada ayrı ayrı kaydedilmiştir.  Kliniğimizde hastalar en erken 2. gün ve en geç 18. gün ameliyat edilmiştir. Travmadan ameliyata kadar geçen süre ortalama 7 günden oluşmaktadır. Geç ameliyat sebepleri hastanın genel durumunun uygun olmaması, aşırı ödemli olması ve hastaların kliniğimize geç başvurmalarından kaynaklanmaktadır.

 

Tedavi yaklaşımı:

    Zigomatik kompleks kırıkları ile maksiller sinus kırıkları genelde birarada olduklarından tüm hastalara preoperatif profilaktik antibiyoterapi uygulanmıştır. Bu amaçla tüm hastalara  günlük tek doz 1gram seftriakson i.v. olarak uygulandı. Operasyon sonrası ödem ve hematomu önlemek amacı ile baskılı pansuman uygulanmış olup, ayrıca bu hastalarda komplikasyon olarak  sıkca karşımıza çıkan ektropionu önlemek amacı ile alt göz kapağına intraoperatif olarak konulan askı sütürü postoperatif 3. güne kadar tutulmuştur. Hastalar postoperatif ortalama 3 gün takip edildikten sonra, askı sütürünün alınmasını takiben taburcu edilmiştir.

 

Cerrahi Tedavi:

       Zigomatik ark fraktürü dışındaki tüm hastalar genel anestezi altında opere edilmiştir. Sadece ark fraktürü olan hastalar Gilies metoduna uygun olarak lokal anestezi altında opere edilmiştir. Temporal bölgeden yapılan 1-2 cm`lik insizyonla girilip temporal kas fasyası altından ilerletilerek fraktür hattına ulaşılarak eleve edilmiştir. Genel anestezi altında opere edilen hastalar da ise kırık hattına ulaşabilmek amacı ile subsilier insizyon, lateral kaş insizyonu ve eğer varsa zigoma korpusundaki  kırıklara ulaşabilmek amacı ile gingivobukkal insizyon kullanılmıştır.

 

Subsilier Yaklaşım;

      Göze antibiyotikli pomad uygulandıktan sonra 5-0 ipek ile alt kapak kenarına traksiyon sütürü yerlestirilmiştir. İnsizyon medialde punktumun 2 mm lateralinden başlanıp, kirpiklerin 2 mm aşağısında devam edilerek, orbita lateral hizasına kadar uzatılmıştır. Kas-deri flebi kaldırılarak, diseksiyon orbital septumun önünden, orbital septum tahrip edilmeksizin orbita alt kenarına kadar ilerletilmiştir. Burada periost orbital rimin önünde ve 2 mm aşağısında transvers olarak insize edilmiştir. Yumuşak dokular subperiostal olarak elevatör ile diseke edilmiştir. Takiben orbita tabanı eksplorasyonu yapılarak, orbita tabanında defekt mevcut ise fasya veya kemik grefti ile rekonstrükte edilmiştir. Kırık hattı ortaya konulduktan sonra yapılan redüksiyonu takiben 6`li mikroplak ve 5 mm lik mikrovidalarla kırık uçlar fikse edilmiştir(resim 9,10). İnsizyon kapatılırken orbital septumda kısalığa neden olmamak için kat kat kapatmadan uzak durularak, sadece deri  6-0 prolenle primer kapatılmıştır.

                      

Frontozigomatik bileşkeye yaklaşım;

   Bu bölgelerdeki kırıklara ulaşmak amacıyla lateral kaş insizyonu kullanılmıştır. Skar  kaş içinde kalacak şekilde oblik yaklaşık 15 mm uzunluğunda insizyon yapılarak, keskin diseksiyon ile frontozigomatik bölgeye ulaştıktan sonra frontozigomatik sütür subperiosteal olarak açığa konulmuştur. Kırık hatlarının redüksiyonunu takiben 5`li mikroplağa kemik yapının eğimine uygun bir şekil verilerek 5 mm`lik mikrovidalar ile fikse edilmiştir(resim 11). Takiben deri  5-0 prolen ile sütüre edilmiştir.

 

   Tüm olgularda redüksiyon öncesi kırık hatları ortaya konulup, daha sonra redükte edilmişlerdir. Burada dikkatli olunarak kırık noktalarının aynı anda redükte olduğundan emin olunmuştur. Çünkü, zigomanın dört yüzlü yapısı nedeni ile bir uç redükte olduğunda diğer uçlarda ayrılmalar olabilmektedir. Tüm kırık uçlarda redüksiyon sağlandıktan sonra sıra fiksasyona gelmiştir. Fiksasyon sırasında da bir sıra izlenmiş ve stabil noktadan stabil olmayan noktaya doğru fiksasyon gerçekleştirilmiştir. Yani frontozigomatik bölgeden başlanıp daha sonra alt rim fikse edilmiştir. Ancak ark kırığı olan durumlarda, öncelikle arkın reduksiyonu daha sonra fiksasyon işlemi gerçekleştirilmiştir. Çünkü fasial projeksiyonun sağlanması açısından zigomatik arkın redüksiyonu önemlidir.

 

 

  Konservatif tedavi;

    Operasyon ihtiyaci olmayan, stabil kırıkları olan hastalar ile, operasyonu kabul etmeyen hastalar konservatif olarak tedavi edilmiştir. Buna göre;

  1. 3 hafta boyunca yumuşak gıda ile beslenmeleri,
  2. Kırık olan bölge üzerine darbeden kaçınmaları ve üzerine yatmamaları önerilmiştir.
  3. 6 hafta boyunca her hafta kontrole çağrılarak, 2 haftada bir  x ray grafileri çektirilerek, grafileri ile birlikte muayene edilmiştir.

Cerrahi ve konservatif tedavi edilen hastaların sonuçları hastaların poliklinik kayıtları, hastaların direkt muayenesi ve postoperatif çekilen x ray ve BT’leri incelenerek kaydedilmiştir.

   Hastaların preoperatif ve postoperatif kontrol muayenelerinde enoftalmi, göz hareketleri, çift görme ve yüzde asimetri gibi preoperatif mevcut olan  deformitelerin, postoperatif devam edip etmediği araştırıldı. 

 

   Enoftalmi;

    Orbita tabanına da uzanan zigoma fraktürü sonrasında orbital dokuların aşağı ve arkaya yer değiştirmesiyle oluşan enoftalmus un muayenesi için “worm`s eye position” denilen pozisyonda (baş ekstansiyona getirilip yüze aşağıdan bakılması) inspeksiyon yapılmıştır. Ayrıca bu hastalarda koronal planda yapılan  BT  inceleme ile orbital yapıların aşağı ve arkaya doğru deplasmanına bakılmıştır. Preoperatif olarak enoftalmus tespit edilen hastaların postoperatif kontrollerinde bu bulgunun düzelip düzelmediğine bakılarak sonuçlar kaydedilmiştir.

 Diplopi;

   Preoperatif tüm hastalara diplopi muayenesi yapılmış olup gözün tüm eksenlerdeki hareketleri kontrol edilmiştir. Herhangi bir yöne bakışta hareket kısıtlılığı veya diplopi değerlendirilmiştir.

 

Postoperative komplikasyonlar;

   Postoperative komplikasyonlar ektropion, malunion-nonunion, enfeksiyon, hematom ve belirgin skar şeklinde sıralanmıştır. Komplikasyonlar hakkındaki bilgi hastanın direkt muayenesi, hasta dosyalarının incelenmesi, hastayı tedavi eden doktorla görüşme ve hastalarla direkt görüşme ile sağlanmıştır.

  Hastaların genel bilgileri, etyolojik faktörler, preoperative ve postoperative tüm bulgular ve komplikasyonlar tüm hastalarda ayrı ayrı toplanıp kaydedilmiştir. Ortaya çıkan bugular literatür bilgileri ile karşılaştırılmıştır.

 

İstatistiksel Yöntem;

Verilerin analizi SPSS for Windows 11.5 paket programında yapıldı. Tanımlayıcı istatistikler sınıflanabilir değişkenler için ortalama olgu sayısı ve (%) olarak gösterildi. Olguların demografik ve klinik özelliklerine ilişkin frekans dağılımları tablo ve şekillerle gösterildi.